Ορισμός σακχαρώδη διαβήτη κύησης

με έναρξη ή πρώτη διάγνωση στην παρούσα κύηση. Πρακτικά, ο ορισμός αυτός μεταφράζεται σε αυξημένες τιμές γλυκόζης αίματος νηστείας ή/και μεταγευματικές. Μετά τον τοκετό οι τιμές γλυκόζης αίματος επιστρέφουν στα φυσιολογικά επίπεδα. Ο τύπος αυτός διαβήτη μοιάζει με το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ ενηλίκων) ως προς το ότι χαρακτηρίζεται από ταυτόχρονη ελαττωμένη έκκριση ινσουλίνης και ελαττωμένη ευαισθησία των κυττάρων στην ινσουλίνη. Ο ΣΔΚ είναι αναστρέψιμος και υποχωρεί μετά τον τοκετό μπορεί όμως να προκαλέσει περιγεννητικές επιπλοκές και προβλήματα στην υγεία τόσο της μητέρας όσο και του νεογνού. 

Συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη κύησης
Η συχνότητα εμφάνισης του ΣΔΚ κυμαίνεται στο 5%-10% του συνόλου των κυήσεων. Ο ρυθμός εμφάνισης του ΣΔΚ έχει αυξηθεί ραγδαία τα τελευταία χρόνια. Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του ΣΔΚ είναι:

• Ηλικία της μητέρας άνω των 25 ετών.

• Οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη σε συγγενείς α΄ βαθμού.Αυξημένο σωματικό βάρος εγκύου (ΔΜΣ: Βάρος/(Ύψος)2 > 25 kg/m2).

• Μακροσωμικό νεογνό (βαρύτερο από 4 κιλά) σε προηγούμενη κύηση.Προηγούμενος ΣΔΚ (33-50% επανεμφάνιση)

• Ιστορικό προϋπάρχουσας διαταραχής μεταβολισμού γλυκόζης (π.χ. τιμές γλυκόζης αίματος νηστείας πάνω από 100mg/dl πριν την εγκυμοσύνη).Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

• Ιστορικό ανεξήγητου ενδομήτριου θανάτου.Ιστορικό παλίνδρομων κυήσεων.

• Πολλαπλές κυήσεις.Βάρος γέννησης μητέρας μεγαλύτερο των 4 κιλών ή μικρότερο των 2,7 κιλών.

• ΓλυκοζουρίαΧρήση κορτιζόνης

• Αρτηριακή υπέρταση

Έλεγχος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη κύησης
Ο ΣΔΚ αποτελεί μία νόσο που αφορά συνήθως στο 2ο και 3ο τρίμηνο της κύησης. Συνιστάται ο έλεγχος σε όλες τις εγκύους την 24η - 28η εβδομάδα κύησης. Ο τρόπος με τον οποίο ελέγχεται εξαρτάται από διάφορους παράγοντες και επιλέγεται από τον ιατρό.
Η συνηθισμένη πρακτική έως πρόσφατα ήταν η διενέργεια της τρίωρης καμπύλης γλυκόζης των 100 γρ. Συγκεκριμένα, γίνεται λήψη αίματος για την μέτρηση της γλυκόζης στον χρόνο 0΄. Στη συνέχεια η έγκυος καταναλώνει ένα υγρό που περιέχει 100 γραμμάρια γλυκόζης και ακολουθούν μετρήσεις γλυκόζης αίματος στη 1 ώρα (χρόνος 60'), στις 2 ώρες (χρόνος 120') και στις 3 ώρες (χρόνος180'). Αν η έγκυος δεν έχει ιδιαίτερα επιβαρυντικούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΣΔΚ (π.χ. ηλικία μικρότερη των 25 ετών, φυσιολογικό σωματικό βάρος πριν την έναρξη της εγκυμοσύνης, απουσία οικογενειακού ιστορικού, κα) μπορεί να διενεργηθεί και η ωριαία καμπύλη των 50 γραμμαρίων γλυκόζης με μέτρηση γλυκόζης αίματος στους χρόνους 0 και 60'.

Η νεώτερη πρόταση -μετά από δημοσίευση μεγάλης πολυκεντρικής μελέτης (HAPO Study) το 2010- είναι να γίνεται η δίωρη καμπύλη γλυκόζης των 75 γραμμαρίων με μέτρηση γλυκόζης του αίματος στους χρόνους 0'-60'-120'. Σε αυτήν την καμπύλη οι ανώτατες φυσιολογικές τιμές γλυκόζης αίματος είναι στον χρόνο 0΄: 92, στον χρόνο 60΄: 180 και στον χρόνο 120΄: 153mg/dl. Μία παθολογική τιμή αρκεί για την διάγνωση του ΣΔΚ.

Σε κάθε περίπτωση πρέπει να διενεργείται νωρίτερα έλεγχος όπου υπάρχει υποψία για προϋπάρχουσα διαταραχή μεταβολισμού της γλυκόζης όπως, παχυσαρκία, γλυκοζουρία (γλυκόζη στα ούρα), οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη, προηγούμενη εγκυμοσύνη με ΣΔΚ, λοιποί παράγοντες κινδύνου που αναφέρθηκαν.

Σακχαρώδης διαβήτης κύησης και αυξημένο σωματικό βάρος
Το αυξημένο σωματικό βάρος της εγκύου πριν την εγκυμοσύνη αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες κίνδυνου για την εμφάνιση ΣΔΚ. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) αποτελεί καλή προσέγγιση εκτίμησης του σωματικού βάρους και υπολογίζεται από το πηλίκο του βάρους σε κιλά προς το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα. Ο ΔΜΣ 18,5 – 24,9 kg/m2 αντιπροσωπεύει το φυσιολογικό σωματικό βάρος ενώ ΔΜΣ > 25 kg/m2 το υπέρβαρο, ΔΜΣ > 30 kg/m2 το παχύσαρκο και ΔΜΣ > 40 kg/m2 τη νοσογόνο παχυσαρκία. Μία υπέρβαρη έγκυος έχει διπλάσια πιθανότητα εμφάνισης ΣΔΚ σε σχέση με μία έγκυο που ξεκίνησε την εγκυμοσύνη της με φυσιολογικό σωματικό βάρος ενώ μία νοσογόνος παχύσαρκη έγκυος έχει εννιαπλάσια πιθανότητα! Για παράδειγμα, μια γυναίκα ύψους 1.65 m θεωρείται υπέρβαρη (έχει δηλαδή στατιστικά διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ) αν το βάρος της ξεπερνάει τα 68 κιλά, παχύσαρκη αν είναι άνω των 81 κιλών ενώ νοσογόνος χαρακτηρίζεται η παχυσαρκία της όταν η γυναίκα αυτή θα έχει βάρος άνω των 108 κιλών. Σημειώνεται ότι αναφερόμαστε στο βάρος προ κύησης.

Σακχαρώδης διαβήτης κύησης και ηλικία
Είναι γνωστή -και λυπηρή- η χαμηλή προτεραιότητα που δείχνει η ελληνική κοινωνία στην υποστήριξη της τεκνοποίησης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η μέση ηλικία κύησης να έχει αυξηθεί. Οι Ελληνίδες γεννούν σε μεγαλύτερη ηλικία και αυτό έχει άμεση επίδραση στην συχνότητα που εμφανίζεται ο ΣΔΚ. Σε μεγάλη μελέτη 16000 γυναικών δημοσιευμένη πριν λίγα χρόνια στο περιοδικό της Αμερικανικής Διαβητολογικής Ένωσης, φάνηκε ότι η επίπτωση της νόσου φτάνει το 32% αν η έγκυος συλλάβει σε ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών. Ακόμη πιο ενδιαφέροντα είναι τα δεδομένα που αφορούν στις ηλικίες 30-35 ετών όπου 10% περίπου εμφανίζουν την νόσο ενώ από 35-40 το ποσοστό διπλασιάζεται (22%)!

Επιπτώσεις του σακχαρώδη διαβήτη κύησης
Οι επιπτώσεις του μη ρυθμισμένου ΣΔΚ τόσο για την μητέρα όσο και για το παιδί είναι πολύ σοβαρές. Για το λόγο αυτό είναι πολύ σημαντική τόσο η έγκαιρη διάγνωσή του όσο και η άμεση και σωστή αντιμετώπισή του.

Όσον αφορά στη μητέρα, αυξάνεται σημαντικά η πιθανότητα πρόωρου τοκετού, προεκλαμψίας, υπέρτασης κατά τη διάρκεια της κύησης, προώρης γήρανσης πλακούντα, τραυματισμού κατά τη διάρκεια του τοκετού, καισαρικής τομής και αποβολής. Μακροπρόθεσμα, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα (30-50%) επανεμφάνισης ΣΔΚ σε επόμενη κύηση καθώς και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στη μετέπειτα ζωή της.

Όσον αφορά στο έμβρυο, οι επιπτώσεις μπορούν να χωριστούν σε τρεις χρονικές κατηγορίες, εκείνες που αφορούν τον ενδομήτριο χρόνο διαβίωσης του, εκείνες που αφορούν τις πρώτες μέρες της ζωής του και τέλος τις μακροχρόνιες επιπλοκές που θα εμφανιστούν πολλά χρόνια μετά την γέννησή του.

Μέσα στην μήτρα της μητέρας (ενδομήτριο περιβάλλον)
Η μειωμένη ποσότητα και δραστηριότητα της ινσουλίνης στην έγκυο προκαλεί ένα διαταραγμένο μεταβολικό περιβάλλον το οποίο επηρεάζει ποικιλότροπα το έμβρυο. Η κυριότερη έκφραση της διαταραχής είναι η μακροσωμία του εμβρύου- η ταχύτερη δηλαδή ανάπτυξη του εμβρύου με εναπόθεση αυξημένης ποσότητας υποδόριου λίπους. Ας τονιστεί εδώ ότι η σχέση των τιμών της γλυκόζης του αίματος της μητέρας με την πιθανότητα επιπλοκών στο κύημα είναι γραμμική. Αυτό σημαίνει ότι όσο καλύτερη η ρύθμιση τόσο μικρότερη η πιθανότητα να παρουσιαστούν επιπλοκές.

Ένα νεογνό ορίζεται μακροσωμικό όταν είναι μεγαλύτερο από το φυσιολογικό. Η αυξημένη προσφορά θρεπτικών ουσιών από την αρρύθμιστη μητέρα προκαλεί εμβρυική ανάπτυξη ιδιαίτερα σε ιστούς που είναι ευαίσθητοι σε ινσουλίνη όπως το ήπαρ, οι μύες, η κάρδια και το λίπος. Η πιθανότητα τραυματισμού σε φυσιολογικό τοκετό γίνεται μεγαλύτερη. Η μακροσωμία αποτελεί (μαζί με το αυξημένο αμνιακό υγρό) ίσως τον πιο ξεκάθαρο δείκτη κακής ρύθμισης του σακχάρου και συνδέεται με αυξημένο ποσοστό λιπώδους ιστού του εμβρύου.

Υπάρχει κίνδυνος αύξησης του όγκου του αμνιακού υγρού πάνω από το φυσιολογικό (υδράμνιο) αλλά υπάρχει και η πιθανότητα μείωσης του όγκου του αμνιακού υγρού (ολιγάμνιο).

Το ένα τρίτο όλων των μαιευτικών επιπλοκών μπορεί τελικά να συσχετιστεί με την ύπαρξη ΣΔΚ. Υπολειπόμενη ενδομήτριος ανάπτυξη του εμβρύου, καρδιομυοπάθεια εμβρύου είναι μερικά μόνο παραδείγματα.

Πρώτες ώρες μετά τον τοκετό
Τα νεογνά που γεννήθηκαν από μητέρες με ΣΔΚ, σε σχέση με εκείνα των οποίων οι μητέρες δεν έπασχαν από ΣΔΚ, εμφανίζουν συχνότερα τις παρακάτω επιπλοκές:

• Ίκτερο. Το δέρμα των μωρών εμφανίζει κίτρινη χροιά οφειλόμενη σε αυξημένες τιμές χολερυθρίνης στο αίμα.-Αναπνευστική δυσχέρεια. Το μωρό χρειάζεται υποστήριξη με οξυγόνο ή και επιπρόσθετη θεραπεία. Οφείλεται σε διαταραχή της ωρίμανσης των πνευμόνων του μωρού καθώς και σε αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνο ιδιαίτερα στα μεγάλα (μακροσωμικά) μωρά.

• Υπογλυκαιμία. Χαμηλές τιμές γλυκόζης αίματος.

• Χαμηλές τιμές ασβεστίου και μαγνησίου στο αίμα. Μπορεί να οδηγήσουν σε κράμπες μυών και σε σπασμούς άνω και κάτω άκρων.

 

Μακροχρόνιες επιδράσεις
Ο ΣΔΚ είναι μια μεταβολική ασθένεια και οι επιδράσεις που μπορεί να έχει στην ζωή του παιδιού ή του ενήλικα αποκτούν ολοένα και μεγαλύτερη αναγνώριση. Η έκθεση του εμβρύου στο διαταραγμένο ενδομήτριο περιβάλλον που προκαλεί ο ΣΔΚ οδηγεί σε αυξημένα ποσοστά παχυσαρκίας και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και στην ενήλικη ζωή του παιδιού. Έχει προταθεί η θεωρία -και τα επιστημονικά δεδομένα φαίνεται να την υποστηρίζουν- ότι η αύξηση της παχυσαρκίας και της συχνότητας εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στις δυτικές κοινωνίες προκαλείται εν μέρη από την έκθεση σε διαταραγμένο μεταβολισμό γλυκόζης στο ενδομήτριο περιβάλλον. Παρόμοια -αλλά ασθενέστερα- δεδομένα υπάρχουν και για την παχυσαρκία.

 

Αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη κύησης
Η αποτελεσματική αντιμετώπισή του ΣΔΚ έχει τρείς βασικές συνιστώσες: την διατροφική παρέμβαση, τον αυτοέλεγχος και τη χρήση ινσουλίνης αν δεν μπορούν να επιτευχθούν οι στόχοι της θεραπείας. 

Διατροφική παρέμβαση
Η δίαιτα αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης του ΣΔΚ. Κύριος στόχος της διατροφικής αντιμετώπισης του ΣΔΚ είναι η επίτευξη των επιθυμητών επιπέδων γλυκόζης αίματος παρέχοντας τις απαραίτητες θερμίδες για την συνιστώμενη αύξηση του βάρους και τα απαραίτητα μακρο και μικροθεπτικά συστατικά για τη διατήρηση του ενδομήτριου περιβάλλοντος στην καλύτερη δυνατή κατάσταση. Τα βασικά χαρακτηριστικά της διατροφής μιας εγκύου με ΣΔΚ είναι:

• 3 κύρια γεύματα και 2-3 ενδιάμεσα, με αντίστοιχο καταμερισμό των υδατανθράκων.

• Αποφυγή απλών υδατανθράκων (ζάχαρη, μέλι, χυμοί, αναψυκτικά, γλυκά).

• Αυξημένη πρόσληψη διαιτητικών ινών (φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής άλεσης).

• Περιορισμένη πρόσληψη λιπαρών τροφίμων (επιλογή άπαχων κρεάτων, ημιαποβουτυρωμένων γαλακτοκομικών, αποφυγή έτοιμων και συσκευασμένων τροφίμων και ορατού λίπους)

Δεν είναι αλήθεια ότι η έγκυος πρέπει συνέχεια να προσθέτει βάρος. Αντίθετα, με την έναρξη της δίαιτας πολλές υπέρβαρες έγκυες μπορούν χωρίς πρόβλημα να σταθεροποιήσουν το βάρος τους ή και χάσουν λίγο. Κατά την πρόοδο της κύησης με την βοήθεια του γιατρού τους θα εκπαιδευτούν ώστε το βάρος τους να συνάδει με την ορθή ανάπτυξη του εμβρύου.

Αυτοέλεγχος
Οι γυναίκες με ΣΔΚ πρέπει να κάνουν καθημερινά μετρήσεις γλυκόζης αίματος. Είναι απαραίτητες 4 μετρήσεις ημερησίως. Το πρωί (νηστείας) και 1 ώρα μετά από κάθε κυρίως γεύμα. Εντατικοποίηση των μετρήσεων όταν αυτό χρειαστεί γίνεται με πρόσθετες μετρήσεις προ των γευμάτων. Γενικά αποδεκτές τιμές είναι χαμηλότερες από 90-95 mg/dl το πρωί και <130mg/dl 1 ώρα μετά το φαγητό. Ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου ή την ύπαρξη επιπλοκών στο έμβρυο (πχ αυξημένο αμνιακό υγρό) τα όρια μπορεί να γίνουν αυστηρότερα. Οι μετρήσεις γίνονται πλέον πολύ εύκολα με τους φορητούς μετρητές σακχάρου που υπάρχουν στο εμπόριο.

Συμπληρωματικά στον αυτοέλεγχο χρησιμοποιούμε και την μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HbA1c στο αίμα (από εργαστήριο). Επηρεάζεται από τον μέσο όρο των τιμών σακχάρου που είχε η έγκυος το τελευταίο διάστημα και παρέχει πολύτιμες πληροφορίες.

Άσκηση
Αν δεν υπάρχουν επιπλοκές, η άσκηση είναι ευεργετική στο ΣΔΚ. Συνιστάται ήπια καθημερινή αεροβική άσκηση (περπάτημα, κολύμπι, ύπτιο ποδήλατο) 30 με 40 λεπτά ημερησίως ή 20 λεπτά μετά από κάθε γεύμα. Τα αποτελέσματα μπορεί να είναι εντυπωσιακά στις τιμές σακχάρου, ιδιαίτερα σε ήπιες μορφές ΣΔΚ.

 

Ινσουλίνη
Αν αποτύχει διαιτητική παρέμβαση στον έλεγχο του ΣΔΚ τότε ξεκινάει η θεραπεία με ινσουλίνη. Επιπρόσθετα, μπορεί να ξεκινήσει η αγωγή με ινσουλίνη όταν υπάρχουν έμμεσες ενδείξεις έκθεσης του εμβρύου σε αυξημένα επίπεδα γλυκόζης αίματος (π.χ. αυξημένα αμνιακά υγρά, αυξημένη εναπόθεση λίπους στο έμβρυο) χωρίς απαραίτητα οι τιμές αυτοελέγχου να βρίσκονται εκτός ορίων.
Η επιλογή του είδους της ινσουλίνης και της δοσολογίας της, απαιτεί διαβητολόγο με εμπειρία στο ΣΔΚ. Η χρήση της είναι απλή, χορηγείται με πολύ λεπτές και κοντές βελόνες που προσαρμόζονται σε στυλό έγχυσης ινσουλίνης, γίνεται στον υποδόριο ιστό και η ένεση είναι πρακτικά ανώδυνη.

Δρ. Εμμανουήλ Σουβατζόγλου
Επιστημονικός Υπεύθυνος Τμήματος Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού της Ιδιωτικής Γενικής, Μαιευτικής-Γυναικολογικής και Παιδιατρικής Κλινικής «Μητέρα»

 

Go to top